分析本轮医改面临的机遇和挑战

   当前的医改方案主要是针对一些突出问题，从制度设计入手，逐步解决新一轮医改将致力于提高人民健康水平，这让代涛感觉：“医改，方向正确，道路艰难。”

    代涛是中国医学科学院卫生政策与管理研究中心常务副主任。他去年为《了望》新闻周刊勾勒的新医改方案脉络，受到社会不少关注。

    在新医改方案即将揭幕之际，他再次接受《了望》新闻周刊专访，分析本轮医改面临的机遇和挑战。

    三大机遇

    “政府对医改高度重视，社会与公众对医改高度关注，加之我们对卫生发展规律的研究和认识更为深刻，这是此次医改的三个重大机遇。”代涛开宗明义。

    自2006年以来，中央决策层持续关注医改，明晰了医药卫生体制改革的目标和方向。

    今年4月11日和15日，温家宝总理连续主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会。温家宝强调，深化医药卫生体制改革既是一项长期任务，也是一项紧迫工作，必须充分认识这项改革的重要性、艰巨性、复杂性，认真总结以往改革经验，加快推进和深化。

    这三年间，医改也是社会的热点话题。

    2006年10月，国家发改委官方网站开辟“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏，面向全社会征求意见和建议，获得大量反馈信息。

    2007年上半年，包括北京大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织等在内的7家海内外机构，受邀向国家医药卫生体制改革部际协调工作小组提交改革建议书。此后，部分专家学者和医疗卫生行业业内人士等提出的医改方案的建议也先后出笼。

    “各界人士的广泛参与、积极讨论，也使我们对卫生发展规律的研究与认识更为深入和细致。”代涛说。

    比如，过去由于医药卫生管理体制和运行机制不够科学，政府保障措施不到位，公共卫生机构靠创收弥补经费不足，影响了重点工作的开展。近5年来，国家对公共卫生建设投入了大量的财力、物力和人力，基础条件得到较大改善，工作经费大幅增加，疾病预防控制等服务能力和水平相应提高，公共卫生服务越来越多地惠及城乡居民。

    再如，在改革开放初期，由于对医疗服务与一般商品及服务之间的本质区别认识不到位，为解决公立医疗机构的财政投入不足，简单照搬国企改革模式，让公立医疗机构自负盈亏、自我发展，造成公立医疗机构公益性质淡化。现在，大家已基本达成共识：基本医疗服务与一般商品及服务具有很多不同的特征，不能单纯依靠市场来组织和提供，政府理应对国民健康承担主要责任，公立医疗机构改革必须告别国企改革的逻辑，强调公益性。

    两大挑战

    “居民健康意识的不断提升是经济社会发展的必然结果，政府对提高人民健康水平的政治意愿不断加强是贯彻落实科学发展观的具体体现和构建和谐社会的现实需要。”代涛说，但政府毕竟还要受到财力的约束，需要在支付能力和健康需求之间寻求平衡，这是新医改方案面临的一大挑战。
    “当然，这里面也有一些规律性的东西，但加大投入是首要的，也是最基本的。”这位兼具理论功底和实践经验的研究者强调：“对于医改，我有一个基本观点，即投入多，不一定能把事办好；投入少，则很难把事办好。”

    2000年的世界卫生组织报告对191个会员国的卫生系统整体绩效进行的分析表明，从整体上看，人均卫生费用较高时，卫生系统绩效相对较好；而在人均卫生费用小于100美元的国家，卫生系统绩效普遍不高；同时，当政府投入占卫生总费用的比例小于20%时，其卫生系统绩效也比较差。卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求。发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%，如果考虑到这些国家的GDP总量，其卫生总费用的投入则更为惊人。

    根据卫生部统计信息中心4月发布的统计公报，预计2007年全国卫生总费用达10966亿元，卫生总费用占GDP比重为4.81%。综合2003年以来的情况，我国卫生总费用占GDP的比重基本不足5%。

    另据卫生部年初公布的《2003～2007年我国卫生发展情况简报》，在卫生总费用里，4年间政府卫生支出比重增加1.0个百分点，社会卫生支出比重增加5.5个百分点，个人卫生支出比重减少6.5个百分点。

    这种趋势有利于扭转“看病贵”，代涛认为，必须进一步调整三者的比例关系，切实把个人支出降下来，把政府和社会的支出升上去。

    至于争论激烈的投入方向，即“补供方”还是“补需方”，代涛的反应显得很平静，“加大投入后，钱给谁确实是个问题，但从目前来看，由于供方、需方都急需加大投入，补偿应坚持的一个基本原则是宜供则供、宜需则需。”

    新医改面临的另一个挑战是，对医改的方向大家容易形成共识，但医改能否成功的关键要看执行，重点在于贯彻是否坚决、配套方案是否科学可行。对配套方案取得一致认识的难度较大，各个具体政策的协调性也面临很大挑战，代涛认为这些都可能影响医改的走向。

    以社区卫生为例，1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就曾提出改革城市卫生服务体系，发展城市社区卫生服务，但2007年卫生部党组书记高强在“全国城市社区卫生工作会议”上表示，十年前中央提出的要求到现在还没有完全落实。此次会议讨论认为，全国社区卫生发展真正步入快车道只是最近三年的事。

    在2007年“全国大力推进社区卫生服务体系建设重点联系城市工作启动会”上，卫生部原副部长蒋作君说，一些地区落实政府对社区卫生服务的投入政策尚未到位，对社区公共卫生投入不足，投入随意性较大，也缺乏必要的考核机制，投入绩效不高。许多社区卫生服务机构依然靠医疗创收维持运转，“以药补医”、“以医养防”现象还很普遍。

    代涛认为，“我国地区差别较大，地方政府和领导对卫生发展规律的认识尚不能完全到位，加之其制定政策的自由裁量权也比较大，如何保证医改新方案的落实，既要结合各个地区的实际情况，又要把一些成熟的成功做法制度化、规范化，这都需要决策者慎重考虑，仔细权衡。”